Lieky a dojčenie

30. januára 2016

Lieky a dojčenie

Analgetiká
Aminoacetofén. Koncentrácia aminoacetofénu vylučovaného do materského mlieka je nízka. Okrem toho, tento prípravok sa už dlhé roky používa u novorodencov bez vedľajších účinkov. Dosiaľ bol popísaný len jeden prípad kožného makulopapulárneho výsevu u dojčeného dieťaťa, ktorého matka užívala aminoacetofén. Americká akadémia pediatrie preto považuje použitie aminoacetofénu počas dojčenia za prípustné.Acylpyrín (kyselina aminosalycylová) a jej metabolity sa vylučujú do mlieka v malých množstvách. Dosiaľ bol opísaný jeden prípad dieťaťa, u ktorého sa rozvinula metabolická acidóza v dôsledku pravidelného užívania acylpyrínu matkou. Uvažovalo sa aj o antiagregačnom (protizhlukovacom) účinku kyseliny aminosalicylovej na trombocyty (krvné doštičky). Do mlieka však nepreniká kyselina aminosalicylová ale jej metabolit salicylát, ktorý zrážanlivosť krvi neovplyvňuje. Zníženie zrážanlivosti krvi u dojčeného dieťaťa v dôsledku užívania acylpyrínu matkou je preto nepravdepodobné. Obavu vzbudzuje skôr teoretické riziko rozvoja Reyoho syndrómu u dieťaťa, preto Americká akadémia pediatrie odporúča krajnú opatrnosť pri užívaní acylpyrínu dojčiacou matkou. Jednorázové užitie lieku by nemalo predstavovať riziko, napriek tomu je počas laktácie vhodnejšie použitie aminoacetofénu alebo nesteroidných antireumatík.

Narkotické analgetiká. Väčšina analgetík sa vylučuje do materského mlieka v malých dávkach. V rámci populácie však existuje výrazná variabilita v metabolizovaní narkotík matkou ako aj ich vylučovaní do mlieka. Nemožno preto vylúčiť útlm dojčeného dieťaťa a je potrebné starostlivé sledovanie dieťaťa na prítomnosť možných nežiadúcich účinkov.

Kodeín: Z materského mlieka dostane dojčené dieťa cca 7% materskej dávky. Po podaní 60mg matke sú hladiny kodeínu a jeho metabolitu morfínu v mlieku natoľko nízke, že by nemalo dôjsť k vzniku nežiadúcich prejavov u dieťatka. Nebezpečenstvo je väčšie v skorom novorodencekom veku, kedy je eliminačný polčas morfínu podstatne predlžený. V malej prospektívnej štúdii sa pozorovala zvýšená spavosť u 5 z 26 detí pod 1 mesiac veku, ktorých matky užívali počas dojčenia kodeín. Americká akadémia pediatrie považuje užívanie kodeínu počas dojčenia za prípustné.

Takisto morfín preniká do materského mlieka vo veľmi malých množstvách a podanie jednej intramuskulárnej alebo intravenóznej dávky matke v rámci pooperačnej analgézie by nemalo spôsobiť nežiadúce účinky u dieťaťa. Porovnaním morfínu a meperidínu v intra- a pooperačnej analgézii pri cisárskom reze sa zistilo, že nežiadúci tlmiaci účinok na dieťa je u meperidínu výraznejší (u dojčiacich žien by sa mal preto prednostne použiť radšej morfín). Takisto petidín (syntetické analgetikum príbuzné s meperidínom) nie je u dojčiacich žien vhodný, pretože potláča laktáciu.
Nesteroidné antireumatiká (NSAID). NSAID zvyčajne nedosahujú vysoké koncentrácie v materskom mlieku, aj tak sa však počas dojčenia odporúča používanie prípravkov s krátkym polčasom eliminácie. Vzhľadom na relatívne krátky polčas, nízke koncentrácie v mlieku a absenciu aktívnych metabolitov sa počas dojčenia dáva prednosť ibuprofénu, flurbiprofénu, diklofenaku alebo kyseline mefenamínovej. Naproxen sa nedoporúča kvôli dlhému eliminačnému polčasu. Salicyláty, fenoprofen a ketoprofén sa neodporúčajú vzhľadom na to, že ich glukuronidové konjugáty sa môžu degradovať späť na aktívnu látku.Antibiotiká
Riziko spojené s antibiotickou liečbou matky počas dojčenia závisia od typu a dávky antibiotika. K spoločným nežiadúcim účinkom antibiotík prenikajúcich do materského mlieka patrí možnosť senzibilizácie (alergizácie) dieťatka ako aj alterácia prirodzenej črevnej flóry dojčaťa. Výhodou dojčenia v prípade eradikácie normálnej črevnej flóry však je, že materské mlieko podporuje opätovnú kolonizáciu zažívacieho traktu dieťaťa prirodzenými bakteriálnymi kmeňmi. Iné riziká sú typické pre určité skupiny antibiotík. Napríklad sulfonamidy súťažia s bilirubínom o väzobné miesta na proteínových nosičoch a spôsobujú tak jeho vytesňnovanie so zvýšením rizika rozvoja bilirubínovej encefalopatie u rizikových novorodencov. Vzhľadom na riziko masívnej hemolýzy by sa súlfonamidy nemali podávať novorodencom s dokázaným alebo suspektným deficitom glukóza-6-fosfodehydrogenázy.

Všetky penicilíny sú slabé kyseliny a do mlieka sa vylučujú len v minimálnych množstvách. Aj tieto minimálne množstvá by teoreticky mohli spôsobiť alteráciu črevnej flóry dieťaťa, jeho senzibilizáciu alebo alergickú reakciu v prípade už senzibilizovaných jedincov. Napriek tomuto skôr teoretickému riziku sa podávanie penicilínov matke nepovažuje sa nezlučiteľné s dojčením. Treba len sledovať, či sa u dieťatka neobjavuje hnačka, soor alebo kožné výsevy. Prirodzená výživa ženským mliekom podporuje rekolonizáciu antibiotikami sterilizovaného zažívacieho traktu prirodzenou flórou (laktobacilus).
Cefalosporíny takisto prenikajú do mlieka len v minimálnych množstvách. Podobne ako u penicilínov spočívajú hlavné riziká v senzibilizácii a alterácii normálnej črevnej flóry. Cefalosporíny prvej a druhej generáciu sú vo všeobecnosti bezpečné, u treťogeneračných prípravkov je riziko eradikácie normálnej črevnej flóry o niečo vyššie. Taklisto treba sledovať, či sa u dieťatka neobjavuje hnačka, soor alebo kožné výsevy.
Aminoglykozidy prenikajúce do mlieka predstavujú pre dojčené dieťa minimálne riziko vzhľadom na ich zlú perorálnu absorbovateľnosť. Odporúča sa sledovať výskyt známok svedčiacich pre alteráciu normálnej črevnej flóry (hnačka, soor).
Makrolidy. Dojčené dieťa vstrebáva cez materské mlieko menej ako 2% matkinej dávky erytromycínu, t.j. podstatne menej ako je bežná terapeutická dávka predpisovaná dojčatám a novorodencom. Vzhľadom na to, že priame podávanie erytromycínu deťom je bezpečné, nepredstavuje ani jeho užívanie dojčiacou ženou problém.
Sulfónamidy zvyšujú riziko bilirubínovej encefalopatie, preto by ich nemali užívať matky detí s novorodeneckou žltačkou. Sulfamethoxypyryridazín môže u detí s deficitom glukóza-6-fosfodehydrogenázy vyvolať hemolýzu. Na druhej strane sulfamethoxazol, či už s alebo bez trimethoprimu ako aj sulfisoxazol je prípustný v prípade matiek starších, donosených detí.
Metronidazol sa objavuje v mlieku v rovnakej koncentrácii ako v sére matky. Vzhľadom na teoretické riziko karcinogénnosti ako aj relatívne vysokým hladinám dosahovaným v plazme dojčených detí je rozumnejšie vyhnúť sa podávaniu tohto lieku počas dojčenia, a to najmä v prvých mesiacoch po narodení. V niektorých prípadoch je dostačujúce, aby bola mamička liečená jednorázovým podaní 2g metronidazolu. Vtedy je dostačujúce prerušiť na 24 hodín dojčenie a odstriekavané mlieko vyhadzovať (mamička si môže napríklad pred nasadením liečby”nadrobiť” mlieko do zásoby a počas jedného dňa po podaní lieku kŕmiť svoje dieťa odstriekaným mliekom z rezervy). Americká akadémia pediatrie odporúča v prípade liečby metronidazolom dočasné prerušenie dojčenia.

Kardiovaskulárne lieky
Beta-blokátory. Prienik rôznych betablokátorov do materského mlieka sa veľmi rôzni. V prvom rade závisí od rozpustnosti účinnej látky vo vode – dobre rozpustné látky prenikajú do mlieka výraznejšie; okrem toho hydrofilné lieky majú zväčša dlhší polčas a výraznejšie sa akumulujú v organizme dieťaťa.

Atenolol, acebutolol, betaxolol, nadolol, sotalol a timolol by sa u dojčiacich matiek nemali používať. Bol opísaný jeden prípad cyanózy a bradykardie u dieťaťa matky liečenenj atenololom a jeden prípad hypotenzie, prechodného tachypnoe a hypotenzie u dieťaťa matky užívajúcej acebutolol.

Propranolol, metoprolol a labetalol sa vylučujú do mlieka v minimálnych množstvách a sú preto zlúčiteľné s dojčením. Príznaky spojené s beta-blokádou u dojčeného dieťaťa (respiračný útlm, cyanóza, bradykardia, hypoglykémia) dosiaľ neboli popísané, napriek tomu je rozumné dieťa počas trvania matkinej terapie bližšie sledovať.

Kalcium-blokátory. Podľa Americkej akadémie pediatrie sú nifedipín, verapamil a diltiazén zlúčiteľné s dojčením.

Digoxín. Hladiny digoxínu v materskom mlieku síce dosahujú približne 59 až 75% jej sérových koncentrácií, avšak množstvo lieku absorbované dieťaťom z materského mlieka je nízke. Americká akadémia pediatrie preto považuje podávanie digoxínu matke za zlúčiteľné s dojčením.

Diuretíká. Väčšina diuretík sú slabé kyseliny a do materskéhom lieka prenikajú len v malom množstve. Veľké dávky krátkoúčinkujúcih tiazidov, ako aj bežné terapeutické dávky diuretík účinkujúcich v Henleho kľučke a dlhoúčinkujúcich tiazidov potláčajú tvorbu materského mlieka a počas dojčenia by nemali byť podávané. Podľa odporučenia Americkej akadémie pediatrie možno počas dojčenia používať bendroflumethiazid, chlórtalidón, chlórthiazid, hydrochlórthiazid, spirolaktón a acetazolamid.

ACE-inhibítory (kaptopril, enalapril), metyldopa a hydralazín takisto možno používať u dojčiacich žien.

Psychofarmaká
Odhaduje sa, že približne 10 až 15% žien v prvých troch mesiacoch po pôrode trpí depresívnymi stavmi. Momentálne dostupné poznatky neumožňujú formulovať jednoznačné odporúčania ohľadne používania antidepresív počas laktácie. V klasifikácii americkej akadémie pediatrie boli preto zaradené do kategórie liečiv, ktorých vplyv na dojčené dieťaťa je neznámy, ale mohol by byť klinický signifikantný. Vhodnosť nasadenia a voľby konkrétneho prípravku u dojčiacich žien treba preto posudzovať individuálne. U detí dojčených ženou užívajúcou antidepresíva je potrebné dôsledné monitorovanie.

Na základe dosiaľ publikovaných dát možno v prípade nutnosti liečby dojčiacej matky odporučiť nasledovné lieky: amitriptylín, nortriptylín, desipramín, clomipramín, dothiepín alebo sertalín. Riziko nežiadúcich účinkov u dojčených detí starších ako 10 týždňov je pri týchto prípravkoch nízke.

Tricyklické antidepresíva (TCAD). TCAD v bežných terapeutických dávkach (amitryptylín do 150mg/deň, desipramín do 300mg/deň, imipramín do 200mg/deň, nortriptylín do 1245mg/deň) nemajú pozorovateľný vplyv na dojčené dieťa. Mnohí autori však upozorňujú na možné dlhodobé vplyvy TCAD na vyvíjajúci sa centrálny nervový systém dieťaťa. Odporúča sa minimalizovať dopad na dieťa podávaním sekundárneho amínu (nortriptylín alebo desipramín) v jednej dávke pred spaním, pričom sa nočné dojčenie nahradí dokrmovaním cez deň odstriekaným materským mliekom alebo formulou.
Benzodiazepíny. Benzodiazepíny s dlhodobým účinkom by počas dojčenia nemali byť používané, a to najmä počas prvého mesiaca po pôrode. Ak je použitie tejto skupiny liečiv indikované, odporúčajú sa skôr krátkopôsobiace prípravky ako sú napr. lorazepam a oxazepam. Predpokladá sa, že krátkodobé použitie benzodiazepínov počas laktácie je pravdepodobne bezpečné.
Diazepam sa môže akumulovať najmä u novorodencov – bol opísaný prípad dieťaťa s útlmom, nedostatočným pitím a následným poklesom hmotnosti. Mlieko odstriekané 6 až 8 hodín po jednorázovom podaní diazepamu by sa malo vyliať.
Chlórdiazepoxid alebo chlorazepát prenikajú dobre do mlieka a môžu u dieťaťa vyvolať ospalosť a zlé pitie. Meprobamat môže u dojčaťa takisto spôsobovať apatiu.
Alprazolam môže vyvolávať príznaky nadmerného útlmu, naopak po jeho vysadení po dlhodobom užívaní matke sa môžu rozvinúť známky abstinenčného syndrómu.
Lorazepam sa zdá byť bezpečný, u donosených dojčených detí dosiaľ nebol popísany sedatívny efekt.
Do akej miery je prípustné použitie lítia počas laktácie dosiaľ nie je známe. Odporúča sa zvýšená opatrnosť u nedonosených detí, u detí do 1 mesiaca veku. U starších detí by malo byť riziko nežiadúcich účinkov nižšie, aj tak sa však odporúča dôkladné sledovanie dieťaťa.
Fenotiazíny. Chlorpromazín preniká do materského mlieka len v malých množstvách, hladina v sére dieťaťa je však minimálna. Ak matka užíva 600 mg chlorpromazínu denne, je účinná látka u dieťaťa prakticky nemerateľná. Dosiaľ bol opísaný jeden prípad zvýšenej spavosti u dieťaťa matky liečenej chlorpromazínom. Deti matiek užívajúcich tento prípravok by mali byť sledované, či sa u nich neprejavuje útlm.
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (Selective Serotonin-Reuptak Inhibitors). Počas vnútromaternicového vývinu serotonín ovplyvňuje neurogenézu a morfogenézu, počas novorodeneckého obdobia zasa moduluje synaptogenézu. Vzhľadom na možný vplyv 5-hydroxytryptamínu na včasný rozvoj nervovej sústavy dieťaťa vznikajú obavy z možných dlhodobých následkoch podávania tejto skupiny prípravkov.
Fluoxetinhydrochlorid (Prozac) sa môže pri dlhodobej expozícii akumulovať v organizme dieťaťa. Jednoznačné nežiadúce účinky (z krátkodobého hladiska) dosiaľ neboli  pozorované. Napriek tomu, že jeho využitie počas laktácie dosiaľ nebolo detailne preskúmané, avšak dlhý polčas účinnej látky ako aj jej metabolitu dávajú dôvod k opatrnosti.
Pri podávaní sertralínu dojčiacej žene sa pravdepodobne nedosahujú jeho merateľné hladiny v sére dieťaťa. Bol opísaný jeden prípad abstinenčného syndrómu u dojčeného dieťaťa matky, ktorá po troch týždňoch tento prípravok náhle prestala užívať. U dieťaťa bol pozorovaný nekľud, vytrvalý plač, zlé pitie, ktoré pretrvávali po dobu cca dvoch dní.

Táto stránka bola spracovaná na základe článku Drugs and Breastfeeding, autorov Cynthia R. Howard, MD,MPH a Ruth A. Lawrence, MD uverejnenom v Clinics in Perinatology, Vol 26, Number 2 v júni 1999.

Dojčenie a kofeínDojčenie a hnačky