Kontraindikácie dojčenia - stavy, kedy dojčenie nie je možné

30. januára 2016

Kontraindikácie dojčenia – stavy, kedy dojčenie nie je možné

Napriek početným a nepopierateľným výhodám materského mlieka sú situácie, kedy dojčenie nie je možné, respektíve musí byť určitým spôsobom modifikované. Takéto situácie sú však veľmi zriedkavé a skutočných kontraindikácii dojčenia nie je veľa. Pretože ešte stále pozorujeme, ako mnohé mamičky prevedú svoje dieťa na umelú výživu (často na radu nie dostatočne informovaného zdravotníka) úplne zbytočne, rozhodli sme sa umiestniť na našej webovskej stránke prehľad ochorení matky alebo dieťaťa, ktoré sú skutočnýmdôvodom na prerušenie, obmedzenie alebo dokonca ukončenie dojčenia. Takisto uvádzame na správnu mieru tzv. „falošné kontraindikácie“ dojčenia, ktoré majú často za následok zbytočné odstavenie dojčaťa.

Vrodené metabolické ochorenia dieťaťa
Vrodené chyby látkovej výmeny (metabolizmu) sú vrodené ochorenia podmienené chýbaním alebo nedostatočnou funkciou niektorého z enzýmov. Deti s takýmto ochorením nie sú schopné „spracovať“ niektoré z látok prítomných v strave (napr. aminokyseliny, stavebné kamene bielkovín). Abnormálne metabolity hromadiace sa pred enzymatickým blokom (prekážkou v metabolickej dráhe) spôsobujú rôznorodé poruchy funkcie organizmu. Na druhej strane chýbanie výsledného produktu takejto poškodenej metabolickej dráhy takisto môže spôsobovať dieťaťu problémy. Vzhľadom na to, že tieto ochorenia sú veľmi zriedkavé, obmedzíme sa na opis najčastejších dvoch.
Galaktozémia – metabolické ochorenie charakterizované neschopnosťou dieťaťa spracovávať galaktózu, jednu zo zložiek laktózy – cukru prítomného v materskom mlieku. Dieťa neschopné tolerovať laktózu nemôže byť dojčené.
Fenylketonúria  (hyperfenylalaninémia) – metabolické ochorenie charakterizované neschopnosťou spracovávať aminokyselinu fenylalanín, ktorého zvýšené hladiny poškodzujú mozog. Dieťa môže byť čiastočné dojčené (materské mlieko obsahuje nízke hladiny fenylalanínu) a čiastočne dokrmované špeciálnymi umelými mliekami, ktoré neobsahujú fenylalanín. Diétnu liečbu (t.j. pomer materského mlieka a umelých prípravkov musí riadiť lekár odborník).
Infekčné ochorenia matky
Bežné infekčné ochorenia u matky nie sú dôvodom na ukončenie dojčenia. Vo väčšine prípadov bolo dieťa už aj tak infikované ešte počas tzv. prodromálneho štádia ochorenia – t.j. predtým ako sa u matky prejavili klinického známky ochorenia. Pokračovaním v dojčení mamička svoje dieťa chráni pred rozvojom ochorenia alebo aspoň zmierňuje jeho priebeh – materské mlieko totiž obsahuje rôzne protiinfekčné a imunomodulačné faktory ako aj ochranné protilátky namierené proti mikroorganizmom, s ktorými matka práve zápasí. Typickým príkladom takejto situácie sú bežné virózy – chrípka, nádcha. (t.j. ak ich náhodou dostanete, kľudne pokračujte v dojčení – chránite tak dieťa pred ochorením alebo aspoň zmierňujete jeho priebeh.). Takisto ochorenia zažívacieho alebo močovo-pohlavného traktu nepredstavujú kontraindikáciu dojčenia (baktérie nie sú prítomné v materskom mlieku.). Jedine, ak došlo ku generalizácii infekcie do septikémie (t.j. baktérie prenikli z pôvodného ložiska do krvného obehu matky), existuje teoretická možnosť, že by sa baktérie mohli dostať aj do materského mlieka a infikovať tak aj dieťa. Ak ide o virulentný (agresívny) druh baktérii ako napr. β-hemolytické streptokoky skupiny A, mala by byť matka aj dieťa liečené antibiotikami. Ani v tomto prípade však dojčenie nie je kontraindikované.
V ďalšom texte uvedieme niekoľko infekčných ochorení matky, ktoré sú dôvodom na ukončenie, prerušenie alebo modifikovanie prirodzenej výživy:
HIV / AIDS
V rozvinutých krajinách predstavuje HIV / AIDS matky jednoznačnú kontraindikáciu dojčenia. Nie všetky deti HIV-pozitívnych matiek sú pri pôrode infikované. Takisto nie všetky HIV-pozitívne matky prenesú pri dojčení infekciu na svoje deti. Riziko prenosu vírusu materským mliekom však napriek to mu existuje a preto v krajinách s dobrými hygienickými podmienkami je umelá výživa rozhodne bezpečnejšou alternatívou. Iná situácia je v chudobných krajinách Tretieho sveta. Vzhľadom na to, že 50% afrických detí na umelej výžive umiera v priebehu prvého roka života na bežné infekčné ochorenia (najmä hnačky) zastávajú mnohí odborníci názor, že dojčenie HIV-pozitívnou matkou je pre tieto deti ešte stále menej rizikové ako umelé mlieko.
 
Ostatné vírusové ochorenia
Hepatitída typu A: Perinatálny (okolo pôrodu) prenos vírusu je zriedkavý. Niektorí odborníci odporúčajú podávanie imunoglobulínu  dieťaťu, ak jeho mama mala klinické prejavy ochorenia dva týždne pred až jeden týždeň po pôrode. Efektívnosť podávania imunoglobulínu dosiaľ nebola potvrdená. U zdravých detí sa však vážnejšia forma ochorenia rozvinie len zriedkavo. Väčšinou nie je nutné dieťa izolovať, potrebná je však dôsledná hygiena, dôkladné umývanie rúk. Dieťa môže byť dojčené.
Hepatitída typu B: Toto ochorenie bolo až do nedávna považované za kontraindikáciu dojčenia. Situácia sa zmenila s príchodom špecifickej vakcíny chrániacej pre vírusom hepatitídy B. Dieťa matky s hepatitídou B my malo dostať čo najskôr po pôrode (bez ohľadu na spôsob výživy) – najneskôr do 12 hodín života imunoglobulínový preparát (pasívna vakcinácia) a následne aj vakcínu proti hepatitíde B (aktívna vakcinácia). Kompletné očkovanie si vyžiada podanie celkovo troch dávok vakcíny. Hepatitída typu B neprestavuje kontraindikáciou dojčenia.
Hepatitída C: Toto ochorenie sa prenáša z matky na dieťa už v maternici, pričom riziko prenosu závisí od titra protilátok proti HCV v sére matky a v pupočníkovej krvi. Prenos HCV dojčením zatiaľ u HCV-pozitívnych a HIV-negatívnych matiek nebol zaznamenaný.  Podľa stanoviska amerického Centra pre kontrolu a prevenciu infekčných ochorení (CDC) hepatitída C nepredstavuje kontraindikáciu dojčenia, ak matka nejaví známky závažného zlyhania pečene a nie je zároveň infikovaná vírusov HIV.
CMV: Cytomegalovírus je takpovediac všadeprítomný a väčšina ľudí sa ním infikuje ešte pred dosiahnutím dospelosti. Donosené  dieťa môže byť dojčené, aj keď matka vylučuje vírus do mlieka, pretože ho chránia pasívne prenesené protilátky (cez placentu prechádzajú od matky do dieťaťa ochranné protilátky proti ochoreniam, ktoré v živote prekonala). Nedonosení novorodenci majú nízke hladiny ochranných materských protilátok (tie sa prenášajú najmä ku koncu gravidity, ak sa dieťa narodí predčasne, nestihne ho matkin organizmus dostatočne vyzbrojiť na boj s infekciami).  V ich prípade je preto riziko, že sa nakazia vírusom prítomným v čerstvom materskom mlieku. V takejto situácii je riešením podávanie odstriekaného, zmrazeného a znovu rozmrazeného materského mlieka. Nízke teploty (zmrazenie na -20 ºC po dobu 7 dní) vírus zničia. Mrazenie mlieka je potrebné cca 1 mesiac, kým sa dieťa „nezásobí“ ochrannými protilátkami prítomnými v materskom mlieku.  U detí, ktoré sa vírusom nakazia ešte v maternici alebo u závažne nedonosených novorodencov, ktorí sa nezriedka infikujú počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti z kontaminovaných krvných derivátov (transfúzie, plazma) je možnosť poškodenia centrálneho nervového systému. Avšak aj u týchto detí platí, že ak sú dojčené, majú lepšiu prognózu.
Varicella – ovčie kiahne: Riziko ochorenia na varicellu závisí od veku dieťaťa a fázy ochorenia u matky. Ak sa  u matky rozvinie ku koncu tehotenstva a dieťa sa narodí bez známok ochorenia, malo by byť od matky izolované bez ohľadu na spôsob výživy až do doby, kým mamička neprestane byť infekčná. Ak bola matka v kontakte s varicelou tesne pred pôrodom, nemá však klinické známky ochorenia, mala by byť od dieťaťa izolovaná až do doby, kým u nej varicela buď neprebehne (až do neinfekčného štádia), alebo sa nepotvrdí, že sa u nej ochorenie nerozvinie. Ak sa klinická varicela u matky vyvinie až niekoľko týždňov po pôrode, dieťa bolo už beztak v kontakte s vírusom počas asymptomatického, prodromálneho štádia a prerušenie dojčenia nemá zmysel.
Vírus humánnej T-bunkovej leukémie typ I:  Výskyt vírusu HTLV-I postupne stúpa v mnohých končinách sveta, najviac v Afrike, Japonsku a Karibskej oblasti. Nezistil sa prenos z matky na plod (v maternici), v pupočníkovej krvi sa nedokázala prítomnosť infikovaných buniek. Na druhej strane, v mlieku nakazených matiek sa našli infikované lymfocyty (druh bielych krviniek). Napriek tomu, že sa dosiaľ nepotvrdilo, či prítomnosť infikovaných buniek v materskom môže u dieťaťa vyvolať ochorenie, toho času sa dojčenie matkám s ochorením HTLV-I neodporúča.
Tuberkulóza
Prípustnosť dojčenia pri tuberkulóze závisí sa nedá zovšeobecniť, závisí od konkrétneho štádia a formy ochorenia u matky:
Matka s kedysi pozitívnych kožným testom a bez známok aktívneho ochorenia môže dojčiť.
Dieťa matky, u ktorej je podozrenie na aktívnu turberkulózu musí byť izolované od matky bez ohľadu na spôsob výživy (mykobaktériá sa prenášajú respiračnou cestou, vykašliavaním).  Dieťa však môže piť matkine odstriekané mlieko, pretože mikroorganizmus vyvolávajúci tuberkulózu do mlieka nepreniká. Len čo sa mamička prelieči a nie je viac pre svoje okolie infekčná, môže začať dojčiť svoje dieťa priamo z prsníka.
Takisto je dôležité rozlišovať medzi tuberkulóznou infekciou a aktívnym ochorením.
Ak je tbc infekcia pôsobením imunitného systému matky lokalizovaná (ohraničená),  môže mať žena pozitívne kožné testy, ale rtg snímka pľúc je normálna. Takáto mamička môže dojčiť. Ak však došlo k zmene kožného testu z negatívneho na pozitívny len nedávno, mamička musí byť pred zahájením dojčenia dôkladne vyšetrená na prítomnosť aktívneho ochorenia.
Dieťa matky liečenej pre tbc musí byť takisto liečené bez ohľadu na spôsob kŕmenia. Preto by  antituberkulózna liečba dojčiacej ženy mala byť vhodná/bezpečná aj pre malé dieťa. Viď kapitola opoužívaní liekov počas dojčenia.
Toxoplazmóza
Toxoplazmóza je jedna z najrozšírenejších infekcii postihujúcich ľudí. Nebol zaznamenaný jej prenos materským mliekom. Vzhľadom na to, že v materskom mlieku sa nachádzajú účinné ochranné protilátky, nie je dôvod odstavovať dieťa od prsníka ani pri prebiehajúcom ochorení matky.

text bol spracovaný na základe článku Given the Benefits of Breastfeeding, are there any contraindications? autorov Ruth A.Lawrence, MD  a Cynthia R. Howard, MD,  MPH, uverejneného v časopise Clinics in Perinatology Vol 26, No. 2, June 1999.

Medicínska veda a dojčenieEkológia a dojčenie