Gastroezofágový reflux (GER)

20. februára 2016

Gastroezofágový reflux (GER) 

GASTROEZOFÁGOVÝ REFLUX (G E R) je jednou z najčastejších porúch funkcie zažívacieho traktu v detskom veku. Je rozšírená nesprávna predstava, že ide o ochorenie vyskytujúce sa výlučne u najmenších detí, teda novorodencov a dojčiat. Opak je pravdou, toto ochorenie sa často vyskytuje aj u väčších detí a dospelých.

Už v 17. storočí sa o ňom zmienil slávny Shakeaspeare. V jednej zo svojich hier píše o deťoch „vrackajúcich“ na prsiach matky.

 

Definícia

 

GER je definovaný ako samovoľný, opakovaný návrat (reflux, spätný tok, regurgitácia) kyslého žalúdkového a niekedy aj dvanástnikového (zásaditého) obsahu:

  1. Iba do pažeráka,
  2. Až do dutiny ústnej a vedie k „ublinkávaniu“ (grckaniu), alebo prehĺtaniu stravy,

Tento typ návratu žalúdkového obsahu, sa vyskytuje u novorodencov a mladších dojčiat pomerne často, najmä u predčasne narodených. Diagnostickým kritériom je regurgitácia 2 krát a viac za deň počas viac ako 3 týždňov.

  1. Prudšie von z dutiny ústnej (hovoríme už o vracaní).

 

Počas návratu stravy pH v pažeráku dosahuje minimálne na 15 sekúnd nefyziologické hodnoty (fyziologické hodnoty pH v pažeráku sú 5,45 až 6,06, v noci od 5,0).

 

Výskyt

 

Gastroezofágový reflux možno pozorovať (1 alebo viac príznakov GERu) približne u 50 % dojčiat vo veku 2-4 mesiacov.

Až 50 % zdravých dojčiat vracia v priebehu prvých 2 mesiacov života 2 i viackrát denne, ale iba u asi 10 % dojčiat vracanie pretrváva ešte vo veku 12 mesiacov. 6 % rodičov detí s príznakmi GERu vyhľadá lekára. Približne 1–1,5 % detí vyžaduje medikamentóznu liečbu alen asi 0,4 % chirurgickú liečbu.

 

Úprava: GER ustupuje i bez liečby asi u 60 % detí okolo 6. mesiaca života, čo súvisí s vertikalizáciou (dieťa častejšie mení polohu, zdvíha sa z ľahu, sedí) a s príjmom tuhej stravy. Od 8. do 18. mesiaca vymizne GER u 90 % detí, pretože dolný pažerákový zvierač, brániaci prechodu stravy a kyslého obsahu zo žalúdka do pažeráka, funkčne dozrieva okolo 8. až 10. mesiaca veku.

Do veku 4 rokov je asi 30 % detí náchylných na vracanie a GER. Iba 10 % z nich má ako následok GERu také komplikácie, ktoré vyžadujú ďalšiu diagnostiku a liečbu.

Po 1. roku života sa GER považuje už za chorobný !!!!!

 

Príčiny

 

  1. Ide o poruchu funkcie v oblasti prechodu pažeráka do žalúdka. Tu sa nachádza dolný pažerákový zvierač, ktorého úlohou je zabrániť návratu potravy zo žalúdka do pažeráka tým, že má vyššie napätie, ako je tlak v žalúdku. Pri gastroezofágovom refluxe má dolný pažerákový zvierač nižšie pokojové napätie a po prehltnutí je dlhšiu dobu uvoľnený, čo umožňuje návrat potravy do pažeráka. U detí je navyše uložený 2 cm nad bránicou, takže chýba bariérová funkcia bránice.
  2. K nižšiemu pokojovému napätiu dolného pažerákového zvierača u najmenších detí napomáhajú ďalšie mechanické faktory: veľký objem tekutiny v žalúdku, tekutá strava u dojčiat, poloha na chrbátiku, zvýšený vnútrobrušný tlak pri plači a pasívnej polohe v sede (autosedačka). U predčasne narodených detí je navyše spomalené vyprázdňovanie žalúdka.
  3. Okrem mechanických príčin GERu boli identifikované ako príčiny aj poruchy nervového systému a bola potvrdená účasť látok regulujúcich činnosť slizničných povrchov.

 

Prejavy

 

GER sa prejavuje u najmenších detí rôznymi príznakmi zo strany zažívacieho traktu: blinkanie, opakované vracanie, ale až život ohrozujúce ochorenia.

Môže sa však prejavovať aj príznakmi zo strany dýchacieho systému, ušno-nosovo-krčnými ba aj neurologickými príznakmi.

 

Klasifikácia

 

Podľa klinického obrazu a priebehu rozdeľujeme GER na tri formy:

 

  1. Fyziologický GER (normálny prechodný stav)

U najmenších detí do 6 mesiacov býva GER iba jav dočasný. Môže sa prejavovať rôznymi príznakmi zo strany zažívacieho traktu: nenamáhavé, bezbolestné „odgrcnutie – blinkanie“. Dieťa je inak zdravé, rastie a priberá.

Táto forma zvyčajne nevyžaduje žiadnu liečbu. Stačí polohový režim, prípadne častejšie kŕmenie a podávanie stravy v menších dávkach.

! Pozor: nemá sa zmenšovať celkový denný príjem stravy !

 

  1. Patologický GER (GERD = gastroesophageal reflux disease)

Aj u najmenších detí môže byť GER patologickým (chorobným) stavom, prejavujúcim sa ako refluxová choroba. Najčastejšie sa prejavuje príznakmi zo strany zažívacieho traktu

, menej často inými príznakmi.

 

  1. Príznaky zo strany zažívacieho traktu
  • Vracanie sa stupňuje, dieťa nepriberá, nerastie, hoci má chuť do jedla.
  • Dieťa odmieta jedlo pre bolesť, ktorú mu spôsobuje návrat stravy a kyslého žalúdkového obsahu.
  • Dieťa je nepokojné, kričí častejšie a dlhšie, viac ako hodinu po jedle. Pri návrate stravy zo žalúdka do pažeráka sa vracia aj kyslý obsah, ktorý spôsobuje poleptanie a zápal sliznice pažeráka, čo spôsobuje pyrózu (pálenie záhy).

DIEŤA LEPŠIE PAPÁ a JE POKOJNEJŠIE v NOCI.

  • Môže sa prejavovať aj zvýšeným slinením.
  • Deti s GER mávajú bolesti bruška (bývajú zamieňané s dojčenskou kolikou).
  • Bolesť pri hltaní (dysfágia), dieťa prehĺta so zjavnými problémami. Bolesť za prsnou kosťou alebo v oblasti žalúdka pri prehĺtaní je zjavnejšia u väčších detí.
  • Pre deti s GER je pomerne typické, že sú síce hladné, začnú piť, ale od prsníka alebo fľaše sa rýchlo odťahujú a odmietajú pokračovať v jedení.
  • Pri zápale sliznice pažeráka, v dôsledku jeho poleptania kyslým žalúdkovým obsahom, dochádza v komplikovaných prípadoch ku krvácaniu zo sliznice, čo má za následok anémiu (chudokrvnosť), hematemézu (prímes krvi v zvratkoch) a melénu (natrávenú krv v stolici). Na sliznici môžu vzniknúť až vredy, prípade zúženia pažeráka v mieste prekonaného zápalu.
  • Podľa niektorých autorov majú deti s výraznejším GER častejšie alergiu na bielkoviny kravského mlieka. Môže to súvisieť s vdychovaním mikro častíc zvratkov obsahujúcich kravské mlieko a senzibilizujúcich tak organizmus.
  • Pri masívnom vracaní hrozí až odvodnenie – dehydratácia organizmu.

 

  1. Príznaky zo strany dýchacieho systému
  • Zahlienenie: dieťa má plný nos, striedavo môže chrčivo vlhko dýchať. Často pri držaní bábätka cítiť pod rukami, ako mu pradie hrudník. Trápiť ho môže dlhotrvajúci dráždivý kašeľ, môžu byť poškodené aj hlasivky, čo sa môže prejaviť stridoróznym dýchaním, zachrípnutým hlasom. Stridor (sťažený dych) pozorujeme aj pri upchatí hrtanu a priedušiek.
  • Opakované vdychovanie zvratkov má za následok zápaly priedušiek (hvízdavá, pískavá forma) a pľúc. Až 25 % detí s astmou bronchiale má GER.

 

  1. Ušno-nosovo-krčné príznaky
  • Opakované zápaly stredného ucha a u väčších detí aj zápaly prínosových dutín.

 

  1. Nervový systém dieťaťa môže reagovať poruchami spánku. Objaviť sa môže dystónia v oblasti krčnej chrbtice, ktorá má za následok vynútenú polohu – torticollis (Sandifer syndróm).

 

  1. Vzťah medzi apnoe a GER: apnoe – stav bez dychu je krátkodobý jav u detí s GER, spôsobený obštrukciou (upchatím) dýchacích ciest na úrovni laryngu (hrtanu) návratom stravy .

 

  1. Apnoe a GERD sa dáva do súvislosti aj so SIDS a ALTE

 

 

  • Sekundárny (symptomatický) GER (príčinou je iné základné ochorenie)

 

 

Predisponujúce (rizikové) faktory pre častejší výskyt gastroezofágového refluxu alebo refluxovej choroby:

  • Častejšie sa vyskytuje u detí predčasne narodených, u detí s neurologickým ochorením (hypotónia, hypertónia, dystónia a myopatia). A tiež u detí s chronickým pľúcnym ochorením (bronchopulmonálna dysplázia, cystická fibróza a astma bronchiale).
  • Zvýšený vnútrobrušný tlak pri obezite, zápche a príjme nadmerného objemu potravy taktiež napomáha vzniku gastroezofágového refluxu. Rozvoj GERu podporuje aj požívanie mastných a korenených jedál a sladených nápojov.

 

Diagnostika

 

Stanovenie diagnózy GERu patrí do rúk lekárov. Dieťa, ktoré opakovane vracia, musí byť vyšetrene odborníkom – detským lekárom. Ten dieťa, ak je to potrebné, odošle k špecialistovi, či už detskému chirurgovi, gastroenterológovi alebo inému špecialistovi.

 

Okrem klinického obrazu ochorenia (príznaky, prospievanie, spánok) a vyhodnotenia stravovania, pomáha lekárovi k stanoveniu diagnózy ultrazvukové vyšetrenie – (GER môže byť prítomný aj v prípade, že sa na tomto vyšetrení nepreukáže – 30 % prípadov môže zostať neodhalených. Zriedkavo sa používa RTG vyšetrenie (s kontrastnou báriovou kašou).

V indikovaných prípadoch môže byť použité ďalšie vyšetrenie, tzv.: pažerákovú, 24 hodinovú, pH metria – je považovaná za zlatý diagnostický štandard. Hodnotí sa záznam, v ktorom sa sleduje počet epizód GER, to znamená pokles hodnoty pH v pažeráku pod hodnotu 4, percentuálne zastúpenie trvania príhod GERu počas 24 hodín, počet epizód dlhších než 5 min a najdlhšiu epizódu. Toto vyšetrenie stanoví iba návrat kyslého obsahu, nezachytí alkalickú refluxovú epizódu.

Je možné využiť aj pažerákovú endoskopiu spolu s biopsiou a manometriu.

 

Liečba

 

Liečba gastroezofágového refluxu je komplexná a patrí do rúk lekárov. V ľahších prípadoch je u novorodencov a dojčiat veľmi dôležité upokojenie rodičov. Treba im vysvetliť, že nejde o závažný stav.

 

Ďalej v liečbe pokračujeme nasledovne

  1. FÁZA: režimové opatrenia a strava
    1. Polohový režim. Názory naň sa líšia, ale v každodennej praxi sa osvedčil.
      • Prvú hodinu po jedle treba dieťatko nechať odgrgnúť a držať takmer v zvislej polohe a to chrbátikom k telu matky, držať ho pod pazuchami a v oblasti dolných končatín tak, aby bolo bruško voľné do priestoru. Po 20 minútach ho možno posadiť do správnej sedačky, kde má pevne opretý chrbátik a nôžky nižšie ako bruško. Druhú hodinu po jedle ho uložíme do zvýšenej polohy, a to tak, že podložka je zdvihnutá o 30 – 45 stupňov. Teda hlavičku a trup má vyššie o 45 stupňov ako nôžky. Tretia poloha sa odporúča iba v prítomnosti matky a to iba cez deň: dieťa môže tretiu hodinu po jedle ležať na brušku. Všeobecne sa poloha na brušku dojčatám neodporúča, nakoľko by mohlo dôjsť k syndrómu náhleho úmrtia.
      • U detí starších ako 1 rok sa odporúča poloha na ľavom boku s miernym zdvihnutím hlavičky.

 

! Deti nie sú ako hodinky, preto upravíme časové intervaly individuálnym potrebám dieťaťa !

 

  1. Oblečenie – pozor na TLAK oblečenia v oblasti pása: majú sa používať skôr voľné kombinézky, celé body, namiesto úzkych a stiahnutých nohavíc s hrubým pásom.

 

  1. Strava a stravovací režim:
  • Častejšie kŕmenie menšími dávkami môže samo o sebe viesť k ústupu vracania a iných príznakov GERu.
  • Zahustenie stravy: U dojčených detí pred každým kŕmením podávame vo forme kašičky tuhý predkrm „zahusťovadlo” vláknina svätojánskeho chleba- karubín (Nutriton). V minulosti, keď nebol firemný prípravok, sa často u najmenších detí (novorodencov a dojčiat do 6 mesiacov) kŕmených len tekutou stravou odporúčal podať tzv. tuhý predkrm v podobe 1 kávovej lyžičky krupicovej kaše po 7. mesiaci. Je možné zahustiť stravu ryžovým odvarom, 1 kávovou lyžičku ryžovej kaše alebo po 4. mesiaci života aj potlačeného banánu.
  • Nedojčené dieťa môže byť kŕmené tzv. antirefluxným mliekom – zahustené mlieka deti obvykle znášajú, ale môžu spôsobiť bolesti bruška, hnačku i koliku. Ich mechanizmus účinku je podobný ako u predkrmu. Hustú zložku v antirefluxných mliekach tvorí vláknina ktorá neobsahuje lepok (Nutrilon AR, BEBA AR a iné).

 

Vyššie vymenovaná liečba zhŕňa iba základné možnosti liečby gastroezofágového refluxu u najmenších detí s ľahšími príznakmi ochorenia. Ak trvá fyziologický GER viac ako 1 rok alebo a ide o patologický GER, treba zveriť liečbu do rúk gastroenterológa.

 

Odporúčania pre staršie deti:

  • Deťom po 1. roku sa odporúča: antirefluxné mlieko, zvýšená poloha, zahusťovať jedlá, nepiť 1 hodinu pred spaním, nepiť v ľahu, nepiť bublinkové nápoje a džúsy.
  • Staršie deti by mali jesť naposledy 2 hodiny pred spaním. V strave je potrebné vylúčiť tučné, korenené jedlá a niektoré potraviny ako káva, kakao, čokoláda, džúsy, sladké nápoje, čerstvé pečivo, kysnuté cesto, tučné mliečne výrobky a niektoré druhy zeleniny v surovom stave (paprika, paradajky, cesnak, cibuľa).

 

  1. FÁZA: farmakologická liečba (U najmenších detí je možná len v obmedzenej miere)

 

  • MUKOPROTEKTÍVUM – sukralfát (Ulcogant): môže sa podať už v novorodeneckom veku pred jedlom. Ochraňuje sliznicu žalúdka tým, že vytvára ochranný povlak v miestach poškodenia sliznice. Nemá sa podávať súčasne s antacidami (látky neutralizujúce kyselinu chlorovodíkovú v žalúdku).
  • Lieky na podporu očisťovacej schopnosti pažeráka tzv. PROKINETIKÁ podporujú motilitu tráviaceho traktu a sú využívané najmä v pediatrii. V minulosti to bol cisaprid (Prepulsid).
  • Na krátkodobú liečbu u starších detí možno použiť ANTACIDÁ, ktoré neutralizujú žalúdočnú kyselinu. I ďalšie: (hydroxid hlinitý, hydroxid horečnatý). (Talcit od 12 rokov).
  • Lieky ZNIŽUJÚCE TVORBU ŽALÚDKOVEJ KYSELINY

 

  • H2 blokátory (antagonisti H2 receptorov) – u väčších detí ranitidín, famotidín (Ranital, Zantac)

 

  • Inhibítory (blokátory) protónovej pumpy: omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol (Pantoloc Control – od 18 rokov, Helicid od 1 roku alebo  viac ako 10 kg hmotnosti dieťaťa)

 

  1. FÁZA: chirurgická liečba – Nissenova – Roseettiho fundoplikácia

 

!!!Na záver: Dieťa, ktoré opakovane vracia, musí vždy vyšetriť lekár!!!

Marec 2015

 

Medzinárodný Kódex marketingu náhrad materského mlieka